各縣（市、區(qū)）人力資源和社會保障局、財政局，各有關(guān)單位：

為進一步完善我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度，根據(jù)省人民政府辦公廳《關(guān)于印發(fā)山西省醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2011年度主要工作安排的通知》（晉政辦發(fā)〔2011〕14號）和省人力資源和社會保障廳、財政廳《關(guān)于調(diào)整城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險待遇水平有關(guān)問題的通知》（晉人社廳發(fā)〔2011〕89號）等文件精神，結(jié)合我市實際，現(xiàn)就城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險待遇標準等有關(guān)規(guī)定調(diào)整如下：

• 調(diào)整基本醫(yī)療保險待遇標準

（一）調(diào)整醫(yī)療保險住院待遇標準

1、起付標準。

2012年1月起，參保人員在一類、二類、三類收費標準的定點醫(yī)療機構(gòu)（以山西省醫(yī)療服務(wù)項目價格中所對應(yīng)的醫(yī)療機構(gòu)級別為準,下同）住院時，職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標準分別為800元、500元、300元和800元、400元、200元。

2、支付比例。

2012年1月起，參保人員在一類、二類、三類收費標準的定點醫(yī)療機構(gòu)住院時，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標準以上******支付限額以下符合政策規(guī)定的醫(yī)療費用，職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付比例，在職人員分別為82%、86%、90%，退休人員分別為91%、93%、95%；城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付比例分別為60%、70%、85%。

  3、******支付限額。

 2011年1月起，職工基本醫(yī)療保險******支付限額由5萬元提高到8萬元，同時大病醫(yī)療保險******支付限額由18萬元提高到32萬元；2012年1月起，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險******支付限額由5萬元提高到6萬元，同時城鎮(zhèn)居民補充醫(yī)療保險******支付限額由10萬元提高到14萬元。

4、轉(zhuǎn)診異地支付比例。

2012年1月起，職工基本醫(yī)療保險參保人員經(jīng)批準轉(zhuǎn)往省外住院符合政策規(guī)定的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付比例在職人員為77%、退休人員為89%。長期異地居住的退休人員和常駐異地工作（學(xué)習(xí)）的職工,可選擇3所當?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)，經(jīng)批準異地備案后住院******符合政策規(guī)定的醫(yī)療費用，按我市同等級醫(yī)院起付標準、支付比例等規(guī)定結(jié)算。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人員經(jīng)批準轉(zhuǎn)往省外住院符合政策規(guī)定的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付比例為55%。建立居民基本醫(yī)療保險異地備案就醫(yī)管理，經(jīng)批準異地備案后住院******符合政策規(guī)定的醫(yī)療費用，按我市同等級醫(yī)院起付標準、支付比例等規(guī)定結(jié)算。

5、調(diào)整藥品診療項目自付比例。

2012年1月起，基本醫(yī)療保險參保人員住院時，職工基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目，個人先自付10%，使用進口醫(yī)用材料個人先自付20%；城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險使用“乙類目錄” 藥品的費用和支付部分費用的診療項目，個人都先自付15%，使用進口醫(yī)用材料個人先自付20%。

6、擴大醫(yī)療保險診療項目支付范圍。

2011年9月起，將運動療法、偏癱肢體綜合訓(xùn)練、腦癱肢體綜合訓(xùn)練、截癱肢體綜合訓(xùn)練、作業(yè)療法、認知知覺功能障礙訓(xùn)練、言語訓(xùn)練、吞咽功能障礙訓(xùn)練、日常生活能力評定等9項******性康復(fù)項目納入城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍。

（二）調(diào)整醫(yī)療保險門診待遇標準

1、增加18種門診大額疾病。

2012年1月起，在原有統(tǒng)籌基金部分支付門診大額醫(yī)療費的12種疾病基礎(chǔ)上，再增加18種疾病，即：慢性中（重）度癥病毒性肝炎、活動性結(jié)核、血友病、慢性再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、重度精神分裂癥、慢性白血病、癲癇病、帕金森氏癥、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性************、甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減退、風(fēng)濕性心臟病、腎功能不全、股骨頭壞死、肝硬化、強直性脊柱炎。

2、提高門診大額疾病統(tǒng)籌基金支付標準。

2012年1月起，原規(guī)定的7種門診大額疾病，職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度******支付限額標準（除腦血管后遺癥致神經(jīng)功能損傷）在原標準基礎(chǔ)上增加一倍；城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度******支付限額標準為職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金******支付限額標準的60%。新增加的18種門診大額疾病的認定、支付標準、管理辦法等由市醫(yī)療保險中心另行制定。

3、擴大醫(yī)療保險個人帳戶支付范圍。

2012年1月起，職工基本醫(yī)療保險個人賬戶在原支付醫(yī)療費范圍基礎(chǔ)上，擴大支付項目：一是門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用；二是在定點零售藥店購買藥品和家用醫(yī)療器械等費用。

（三）職工基本醫(yī)療保險繳費年限。

以職工基本醫(yī)療保險啟動實施之月為界，實施前符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡或工作年限，為職工基本醫(yī)療保險視同繳費年限；實施后足額繳費的為實際繳費年限。從2012年1月1日起，參保人員累計繳費年限男滿25年、女滿20年，且實際繳費年限不低于10年，按法定條件和程序辦理了退休的人員可享受相應(yīng)的基本醫(yī)療保險待遇。達到法定退休年齡，由于繳費年限不足或未參加職工基本醫(yī)療保險的（含靈活就業(yè)人員），按下列規(guī)定辦理：

1、凡參加職工基本養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險的人員，在達到國家規(guī)定的退休年齡時，不符合按月領(lǐng)取職工基本養(yǎng)老保險金條件的，如本人自愿，在繼續(xù)繳納職工基本養(yǎng)老保險費的同時，可繼續(xù)繳納職工基本醫(yī)療保險費。達到符合按月領(lǐng)取職工基本養(yǎng)老保險金條件時，可同步辦理職工基本醫(yī)療保險的在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)。

2、用人單位的參保人員在達到職工基本養(yǎng)老保險規(guī)定的繳費年限，停止繳費并辦理了退休審批和按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金手續(xù)后，三個月內(nèi)應(yīng)按規(guī)定辦理職工基本醫(yī)療保險繳費年限核定手續(xù)。繳費年限不達規(guī)定的，要按規(guī)定一次性補足。逾期不辦理的，可視作自動脫保，但原個人帳戶基金仍可繼續(xù)使用。

3、已達到法定退休年齡并辦理了退休待遇審批手續(xù)的職工，未參加職工基本醫(yī)療保險的，可自愿辦理參保手續(xù)，并以統(tǒng)籌地區(qū)上年度社會平均工資為基數(shù)一次性足額補繳費用后，按規(guī)定享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇，但應(yīng)按首次參保人員對待。

4、靈活就業(yè)參保人員達到法定退休年齡，累計繳納職工基本醫(yī)療保險年限或?qū)嶋H繳費年限不達規(guī)定的，需按照辦理補繳時的上年度統(tǒng)籌地區(qū)社會平均工資為基數(shù)足額補繳。

5、參保人員達到法定退休年齡，累計繳納基本醫(yī)療保險年限和實際繳費年限都符合政策規(guī)定的退休職工，由于上年度社會平均工資未公布導(dǎo)致退休待遇暫時不能計算發(fā)放，在此期間發(fā)生的住院醫(yī)療費，應(yīng)先由參保職工個人全額墊付，待退休養(yǎng)老金待遇補發(fā)后再由市醫(yī)療保險中心按規(guī)定給予報銷。

6、城鎮(zhèn)居民參保人員在省內(nèi)轉(zhuǎn)移到職工基本醫(yī)療保險后，以城鎮(zhèn)居民參加居民基本醫(yī)療保險的實際繳費年限進行折算，每滿一年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實際繳費年限折算三個月職工基本醫(yī)療保險實際繳費年限。

二、提高城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險財政補助

2011年，各級財政對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險補助標準由人均120元提高到204元。其中中央財政每人每年補助108元、省級財政46元、市、縣（市、區(qū)）兩級財政分別補助25元。

三、統(tǒng)一退休人員基本醫(yī)療保險待遇

已參加職工基本醫(yī)療保險的個人，達到法定退休年齡時且繳費達到規(guī)定年限的，退休后單位和個人不再繳納基本醫(yī)療保險費，按照規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇；參加大病醫(yī)療保險費用仍由單位和個人共同繳納。

四、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理的補充規(guī)定

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保人員門診就醫(yī)后，由門診統(tǒng)籌金支付醫(yī)療費的管理，仍按照現(xiàn)行規(guī)定由參保人選擇的首診定點醫(yī)療機構(gòu)進行就醫(yī)及費用結(jié)算管理。從2012年1月起，參保人員住院就醫(yī)不受現(xiàn)行首診定點醫(yī)療機構(gòu)限制，可選擇任何一所太原市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)并直接結(jié)算費用。

五、新生兒參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的規(guī)定

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險非參保期內(nèi)出生的新生兒，在取得我市城鎮(zhèn)戶籍后，只進行參保登記，不繳費，本自然年度內(nèi)享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇。

六、職工基本醫(yī)療保險費征繳的補充規(guī)定

用人單位和職工應(yīng)當參加職工基本醫(yī)療保險，并按時足額繳納基本醫(yī)療保險費。2012年1月起，用人單位不再繳納風(fēng)險調(diào)劑金。

七、加強社會保險費征收專用票據(jù)管理

嚴格社會保險費征收票據(jù)管理，認真執(zhí)行申領(lǐng)、核銷等制度，確保醫(yī)療保險費及時足額納入專戶管理。職工基本醫(yī)療保險、大額醫(yī)療費用補助、公務(wù)員醫(yī)療費用補助以及城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，使用財政部門統(tǒng)一印制的社會保險費征收專用票據(jù)。城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療費用補助、補充醫(yī)療保險和商業(yè)保險機構(gòu)不得使用財政部門統(tǒng)一印制的社會保險費征收專用票據(jù)。

提高城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險待遇標準，是關(guān)系到參保人員切身利益的大事，是貫徹省市政府醫(yī)改要求，讓廣大參保人員享受改革發(fā)展成果的一項重大舉措，政策性強、涉及面廣。人力資源和社會保障部門、財政部門要高度重視，加強領(lǐng)導(dǎo)、精心組織。各級人力資源和社會保障部門要抓緊做好政策調(diào)整和銜接工作，并做到平穩(wěn)過渡，確?；鸢踩?，人員連續(xù)參保，待遇正常發(fā)放。各級財政部門要做好預(yù)算工作，確保按時足額將財政負擔的醫(yī)療保險和公務(wù)員醫(yī)療補助費撥付到用人單位。各參保單位要按規(guī)定足額繳納基本醫(yī)療保險費。各有關(guān)部門要密切配合，協(xié)同推進，共同將這一惠及民生的好事，辦好、辦實。

         太原市人力資源和社會保障局

太原市財政局

二○二一年十月二十二日